PMA

L’insémination artificielle

L’insémination artificielle (IA) est une technique de procréation assistée simple et économique par laquelle les spermatozoïdes sont introduits de forme non naturelle dans l’utérus de la femme en attente que la fécondation se produise et donne lieu à la grossesse.

Il s’agit d’un procédé indolore et beaucoup moins invasif que d’autres techniques reproductives comme la fécondation in vitro (FIV). Selon l’origine de l’échantillon utilisé, nous distinguons deux types:

• Insémination artificielle homologue(IAH) ou conjugale (IAC), avec le sperme du conjoint. Le taux de grossesse dans ce cas est proche de 15-25 %.
• Insémination artificielle hétérologue ou de donneur (IAD), avec du sperme de donneur. Le taux de grossesse est de 20-30 %.

 

L’insémination artificielle consiste à déposer dans l’utérus un échantillon de sperme préalablement traité.

Pour l’effectuer, le spécialiste introduit une canule dans la cavité utérine par voie transvaginale et de manière guidée par les ultrasons, c’est-à-dire contrôlée par les ultrasons. Il est effectué pendant la période d’ovulation de la femme dans le but d’augmenter les chances de succès.

Une autre différence importante est que, dans le processus d’IA, le moment de l’ovulation de la femme est contrôlé par ultrasons pour coïncider avec l’insémination et ainsi augmenter la probabilité de succès.

En outre, il est plus courant que la patiente reçoive des médicaments hormonaux pour stimuler la croissance folliculaire, ce qui augmente également le taux de grossesse.

Par conséquent, la probabilité de grossesse est légèrement plus élevée que celle qui découle des relations sexuelles, bien qu’elle dépende encore principalement de la capacité de fécondation des spermatozoïdes et de la capacité d’implantation de l’embryon généré après la fécondation.

 

Le processus d’insémination artificielle est le suivant :

• Stimulation ovarienne: de faibles dosages d’hormones (gonadotropines) sont administrés pour stimuler légèrement la production ovarienne et des contrôles réguliers sont réalisés pour contrôler le développement folliculaire.
• Induction de l’ovulation : une fois un ou deux follicules développés correctement (18 mm de diamètre), l’ovulation est provoquée généralement par l’hormone hCG.
• Capacitation spermatique: c’est le processus de préparation de l’échantillon de sperme afin qu’il soit concentré en spermatozoïdes mobiles et ne contienne aucun autre type de cellules ni de plasma séminal.
• Insémination : au moment de l’ovulation, un faible échantillon de sperme (0.5 ml environ) est déposé dans l’utérus de la femme grâce à une canule spéciale. Ce processus se fait sans anesthésie.
• Support à la phase lutéale : de la progestérone par voie vaginale est administrée pour faciliter l’implantation de l’embryon.

 

En fonction de l’origine du sperme employé, on distingue deux principaux types d’insémination :

• Insémination artificielle intra-conjugale, ou avec sperme du conjoint. (IAC)
• Insémination artificielle avec sperme de donneur, ou avec don de sperme. (IAD)

 

L’insémination artificielle peut également se classer selon l’endroit de l’appareil reproducteur féminin où sont déposés les spermatozoïdes :

• Insémination artificielle intra-tubaire : dans les trompes de Fallope.
• Insémination artificielle intra-cervicale : dans le col de l’utérus.
• Insémination artificielle intra-vaginale : dans le vagin, comme lors des relations sexuelles.
• Insémination artificielle intra-folliculaire : à l’intérieur du follicule ovarien.
• Insémination artificielle intra-utérine : dans la cavité utérine.

 

Les tentatives de PMA en France sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale dans les limites suivantes :

• La femme doit être âgée de moins de 43 ans.
• Le nombre maximum d’inséminations remboursées est de 6.

 

Pour les inséminations artificielles (IAC, IAD), la prise en charge par la sécurité sociale comprend :

• Les médicaments de stimulation et ceux de maintien de la phase luthéale.
• Le contrôle de la stimulation (échographies et/ou prises de sang, selon les jours et les centres).
• La préparation du sperme.
• L’acte technique d’insémination.

 

 

 

 

FIV

La fécondation in vitro est une technique de procréation assistée qui consiste à extraire les ovules par ponction folliculaire, pour ensuite les féconder en laboratoire avec les spermatozoïdes de l’homme. Suite à ce procédé, on peut observer l’évolution des embryons jusqu’à leur transfert dans l’utérus de la future mère pour obtenir la grossesse.

Pour pouvoir réaliser la fécondation in vitro, il est essentiel que la femme soit capable de produire des ovocytes. De plus, il est essentiel qu’elle n’ait ni problèmes ni anomalies utérines qui empêcheraient la nidation de l’embryon ou l’évolution de la gestation. D’autre part, si la femme n’est pas en mesure de produire des ovules, et ce dû à une insuffisance ovarienne ou ménopause, elle peut réaliser la FIV par le biais du don d’ovocytes. Il est également possible de réaliser la FIV grâce au don de sperme ou la FIV avec double don, c’est à dire, avec un don d’ovocytes et de spermatozoïdes

La procédure de la FIV est complexe, étant donnée la longueur des étapes pour la réussite du traitement.

• La stimulation ovarienne contrôlée : la femme reçoit un traitement hormonal pendant à peu près 10 jours pour stimuler la production d’ovules et pouvoir ainsi en obtenir un plus grand nombre. De plus, ce traitement permet de contrôler le moment de l’ovulation, et augmente les possibilités que les ovocytes obtenus soient matures et aptes pour la fécondation.
• Ponction ovarienne ou folliculaire : c’est l’intervention chirurgicale par laquelle sont prélevés les ovocytes matures. Elle est réalisée par un système d’aspiration, dure environ 20-30 minutes et se fait sous anesthésie.
• Recueil et préparation du sperme : les spermatozoïdes de l’homme sont en général recueillis par masturbation, ou bien par aspiration percutanée de l’épididyme ou par biopsie testiculaire. Puis, le sperme passe par un procédé de capacitation spermatique qui rendra les spermatozoïdes capables de féconder et former l’embryon.
• Fécondation : l’ovocyte et le spermatozoïde fusionnent, ou bien par eux-mêmes (FIV classique) ou bien par micro-injection (ICSI).
• Culture des embryons: une fois l’ovocyte fécondé, les embryons sont placés dans un incubateur spécial qui réunit les conditions optimales pour le développement embryonnaire. Son évolution sera soigneusement observée jusqu’au transfert, réalisé le 3e jour (J3) ou le 4e-5e jour de développement (J5).
• Préparation endométriale : la femme reçoit des estrogènes et de la progestérone afin que son endomètre (tissu qui recouvre la paroi interne de l’utérus et où se fait la nidification des embryons) acquiert l’aspect et la consistance adéquate à la correcte implantation.
• Transfert d’embryons: le ou les embryons sélectionnés seront implantés dans l’utérus de la future mère dans l’attente de l’implantation et donc de la grossesse. Bien qu’il soit recommandé de transférer un seul embryon, en France il est permis d’en implanter jusqu’à 3.
• Embryons congelés : les embryons de qualité qui n’auront pas été transférés sont cryopréservés par voie de vitrification, à usage postérieur.
• Test de grossesse : entre 10 et 15 joursaprès le transfert, la femme pourra réaliser un test de grossesse pour détecter l’hormone hCG, produite depuis l’implantation embryonnaire

 

La FIV a des avantages et des inconvénients. Parmi les avantages on peut citer :

• Taux de réussite élevé.
• Elle permet la grossesse pour les couples avec graves problèmes de fertilité
• Il est possible de réaliser le processus avec des ovocytes et spermatozoïdes de donneur, ce qui permet d’obtenir la grossesse dans de nombreux cas d’infertilité.
• En général, les effets secondaires possibles ne sont pas graves.

 

Parmi les inconvénients, il y a :

• La patiente doit s’auto-administrer le traitement hormonal, ce qui peut entraîner des complications.
• Il s’agit d’une intervention chirurgicale sous anesthésie. Bien que ce soit une opération simple et de courte durée, elle n’en est pas moins risquée.
• Son prix est plus élevé que d’autres techniques reproductives comme l’insémination artificielle

 

En France, la fécondation in vitro a un coût approximatif entre 3000 et 5000€. Le prix varie en fonction des besoins de chaque situation, de la clinique de fertilité où se réalisera le traitement, des examens médicaux, etc. Normalement, les médicaments que reçoit la patiente ne sont pas inclus dans le budget initial et coûtent entre 1000 et 1200€ pour celui de la stimulation, et environ 300€ pour celui de la préparation endométriale.

La caisse d’assurance maladie prend en charge à 100% avec exonération du ticket modérateur, les examens nécessaires au diagnostic de la stérilité, chez la femme et chez l’homme ainsi que pour le traitement (insémination artificielle, FIV, ICSI).

Quatre tentatives de fécondation in vitro avec ou sans micro-manipulations peuvent être remboursées. La femme doit être âgée de moins de 43 ans.

 

 

 

 

FIV ICSI

 

CSI provient de l’anglais Intracytoplasmic sperm injectionqui signifie injection intracytoplasmique de spermatozoïdes.

Cette technique consiste à choisir un spermatozoïde présentant une bonne mobilité et à l’aspirer à l’intérieur d’une aiguille de micro-injection pour ensuite l’introduire à l’intérieur de l’ovule.

 

Ainsi, l’union des gamètes féminin et masculin, à savoir la fécondation assure un taux de réussite plus élevé.

Par conséquent, pour réaliser la technique FIV-ICSI, seule la même quantité de spermatozoïdes est nécessaire que le nombre d’ovules à féconder. C’est donc la technique de choix lorsque les problèmes de fertilité sont dus à un facteur spermatique chez l’homme.

La différence principale entre une insémination artificielle et une FIV est que la fécondation a lieu à l’intérieur de la femme, sans besoin d’extraire les ovules. En revanche, la seconde technique requiert une extraction des ovules et une fécondation en laboratoire pour ensuite transférer l’embryon de meilleure qualité dans l’utérus de la mère.

L’ICSI et la FIV conventionnelle sont des techniques de PMA similaires que se différencient uniquement par le mode d’introduction du spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule :

• FIV conventionnelle : c’est au spermatozoïde de traverser les barrières de l’ovule pour le pénétrer.
• ICSI : le spermatozoïde est introduit dans l’ovule par une micro-aiguille, directement, et est par conséquent plus complexe qu’une FIV.

 

L’apparition de la technique ICSI a supposé une révolution pour traiter les cas de stérilité par facteur masculin sévère. Dans ces situations, il est recommandé de réaliser la micro-injection spermatique car il s’agit de l’option thérapeutique qui offre les meilleurs résultats aux patients.

Cependant, de nombreux couples choisissent cette technique sans avoir pour autant de facteur masculin sévère pour s’assurer que la fécondation soit effectuée correctement.

Les étapes à suivre lors d’une ICSI sont les mêmes que lors d’une FIV conventionnelle à la différence du moment de l’insémination des ovocytes:

• Stimulation ovarienne contrôlée : la patiente reçoit un traitement hormonal pour favoriser la maturité d’un plus grand nombre d’ovocytes de qualité lors du même cycle. Des échographies permettent d’évaluer le développement ovarien.
• Ponction ovarienne ou folliculaire : lorsque les échographies de contrôle indiquent que les follicules ont une taille proche de l’ovulation, la ponction est programmée. Il s’agit d’une intervention chirurgicale simple, réalisée sous anesthésie et d’une durée de 30 minutes. Le gynécologue aspire, par voie vaginale, le contenu liquide des follicules où se trouvent les ovocytes.
• Décumulation : en laboratoire, le liquide obtenu par ponction est anaysé. Après un temps de repos, ils se décumulent.
• Recueil et préparation du sperme : le sperme est obtenu généralement par masturbation et est préparé pour la fécondation. Le processus de préparation est connu comme lacapacitation spermatique et consiste à concentrer l’échantillon de spermatozoïdes de qualité. Dans certains cas, la masturbation ne permet pas d’obtenir des spermatozoïdes, ils seront donc extraits par biopsie testiculaire ou aspiration d’épidydime.
• Micro-injection spermatique : un spermatozoïde est sélectionné, aspiré par une aiguille de micro-injection et il est introduit à l’intérieur de l’ovocyte, en attente de fécondation, ou la fusion des gènes des deux gamètes.
• Culture des embryons : cette étape est indispensable pour s’assurer que le meilleur embryon est sélectionné pour pouvoir le transférer par la suite. Il s’agit d’observer comment la création d’embryons se produit une fois que l’ovocyte a été fécondé. L’implantation dans l’utérus de la femme se réalisera sept jours après l’insémination, temps suffisant pour que l’information génétique des géniteurs soit mélangée et que l’embryon ait évolué suffisamment.
• Préparation de l’endomètre : la patiente doit prendre par voie vaginale, orale, ou patchs, des oestrogènes et de la progestérone pour rendre sa cavité utérine réceptive et dans les meilleures conditions pour le développement embryonnaire.
• Transfert d’embryons : après la culture d’embryons, le nombre à transférer sera déterminé et ceux qui sont de meilleure qualité seront sélectionnés pour procéder à leur transfert. Il s’agit d’une technique très simple qui se finalise en quelques minutes seulement. Avec un cathéter très fin les embryons sélectionnés sont déposés. Il est introduit par voie vaginale, jusqu’à l’utérus où les embryons sont déposés lentement et le cathéter est retiré progressivement de la cavité.
• Congélation d’embryons : la congélation est uniquement réalisée avec les embryons de haute qualité afin de les conserver pour son utilisation ultérieure si la grossesse n’est pas obtenue et donc recommencer le traitement.

 

Le coût de l’ICSI, comme pour n’importe quelle technique de procréation assistée, est une variable pouvant osciller entre différents chiffres, selon le centre, selon la ville et bien sûr selon le pays où l’ICSI est réalisée.

En France, toute la tentative est prise en charge à 100% par l’assurance maladie (après accord préalable).

Il ne reste donc a payer que la partie « dépassement d’honoraires » que les médecins du secteur 2 (Md.2) pratiquent tous. Cette somme peut varier de 150 à 800 euros selon les médecins et la ville où ils exercent (honoraires libres).

Les médecins du secteur 1 (Md.1) ne pratiquent pas le dépassement d’honoraires et la prise en charge est donc pratiquement totale.